Harianjogja.com, JAKARTA—BPJS Kesehatan memastikan tidak semua penyakit dan layanan medis ditanggung dalam Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 2026, karena terdapat daftar pengecualian resmi yang diatur dalam regulasi terbaru.
Ketentuan tersebut tercantum dalam Peraturan Presiden (Perpres) Nomor 59 Tahun 2024 tentang Jaminan Kesehatan, sebagai perubahan atas Perpres Nomor 82 Tahun 2018, yang menegaskan batas manfaat serta jenis pelayanan yang tidak masuk cakupan penjaminan BPJS Kesehatan.
Pada prinsipnya, BPJS Kesehatan menanggung pelayanan kesehatan yang memiliki indikasi medis, sesuai standar pelayanan dan mengikuti prosedur JKN. Namun, sejumlah kondisi medis, penyebab penyakit, serta jenis layanan tertentu secara eksplisit dikecualikan demi menjaga keberlanjutan pembiayaan program JKN.
Apakah Semua Penyakit Ditanggung BPJS Kesehatan?
Tidak seluruh penyakit otomatis dijamin. Penjaminan dilakukan berdasarkan evaluasi medis, diagnosis dokter, serta kepatuhan terhadap sistem rujukan JKN. Layanan yang tidak memiliki indikasi medis berpotensi tidak ditanggung.
Daftar Penyakit dan Layanan yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan
Berdasarkan Perpres Nomor 59 Tahun 2024, berikut pengelompokan layanan dan penyakit yang tidak dijamin, dengan catatan bahwa keputusan tetap berdasarkan kondisi medis aktual dan hasil pemeriksaan dokter.
1. Berdasarkan Penyebab Penyakit atau Cedera
BPJS Kesehatan tidak menanggung penyakit atau cedera akibat:
• Tindak pidana atau perbuatan melanggar hukum
• Kesengajaan menyakiti diri sendiri
• Percobaan bunuh diri
• Penyalahgunaan narkotika, psikotropika, dan zat adiktif
• Kecelakaan kerja (menjadi tanggung jawab BPJS Ketenagakerjaan)
• Bencana alam
• Bencana sosial
• Kejadian luar biasa (KLB) atau wabah tertentu (ditangani pemerintah)
2. Berdasarkan Jenis Pelayanan Medis
Jenis pelayanan yang tidak dijamin meliputi:
• Pelayanan estetika atau kosmetik
• Operasi plastik non-rekonstruktif
• Pelayanan infertilitas, termasuk program bayi tabung
• Pengobatan alternatif dan tradisional yang belum terbukti secara medis
• Pelayanan medis eksperimental
• Pelayanan tanpa indikasi medis
• Medical check-up umum
• Tes kesehatan untuk keperluan administrasi atau pekerjaan
• Penerbitan surat keterangan sehat
3. Berdasarkan Sistem Jaminan dan Wilayah Layanan
BPJS Kesehatan juga tidak menanggung:
• Pelayanan kesehatan di luar wilayah Indonesia
• Pelayanan yang telah dijamin program asuransi lain
• Pelayanan yang tidak mengikuti prosedur JKN
• Pelayanan tanpa rujukan pada kondisi non-gawat darurat
• Pelayanan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan
Cara Mengecek Apakah Penyakit Ditanggung BPJS
BPJS Kesehatan menggunakan pendekatan berbasis indikasi medis, penyebab penyakit, jenis layanan, serta kepatuhan terhadap prosedur JKN. Untuk memastikan status penjaminan, peserta dapat melakukan langkah berikut:
Pastikan Ada Indikasi Medis dari Dokter
Pelayanan dijamin apabila:
• Terdapat keluhan medis yang jelas
• Ada hasil pemeriksaan dokter
• Diagnosis tercantum sesuai klasifikasi ICD-10
• Ada rekomendasi tindakan atau terapi
Pelayanan tanpa indikasi medis berpotensi tidak dijamin.
Periksa Penyebab Penyakit atau Cedera
Penyakit akibat proses alami umumnya ditanggung. Sebaliknya, penyakit atau cedera akibat kesengajaan, tindak pidana, atau penyalahgunaan zat tidak dijamin.
Ikuti Prosedur dan Alur Rujukan JKN
Alur pelayanan BPJS Kesehatan meliputi:
- Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
- Rujukan ke rumah sakit bila diperlukan
- Penanganan sesuai ketentuan JKN
- Pelayanan di luar alur, kecuali kondisi gawat darurat, berpotensi tidak ditanggung.
